Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berafiliasi dengan :
- ketidak seimbangan perfusi ventilasi
- perubahan membran kapiler - alveolar
- sakit kepala dikala bangun
- dyspnue
- gangguan penglihatan
DO
- penurunan CO2
- takikardi
- hiperkapnia
- keletihan
- iritabilitas
- hypoxia
- kebingungan
- sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
- hipoksemia
- hiperkarbia
- AGD abnormal
- pH arteri abnormal
- frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
NOC
- respiratory status : gas excange
- keseimbangan asam basa, elektrolit
- respiratory status : ventilation
- vital sign status
sehabis dilakukan tindakan keperawatan selama......pasien mengatakan keefektifan tumpuan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
- mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- memelihara kebersihan paru - paru dan bebas dari tanda - tanda distress pernafasan
- mendemonstrasikan betuk efektif dan bunyi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnue (mampu mengeluarkan sputum, bisa bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- tanda - tanda vital dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- status neurologis dalam batas normal
Intervensi
NIC
- posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- pasang mayo bila perlu
- lakukan fisioterapi dada kalau perlu
- keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi tambahan
- berikan bronkodilator
- berikan pelembab udara kassa berair NaCl lembab
- atur intake untuk cairan mengoptialkan keseimbangan
- monitor respirasi dan status oksigen
- catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
- monitor bunyi nafas, menyerupai mendengkur
- monitor tumpuan nafas : bradipnea, takypnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan bunyi tambahan
- monitor tanda - tanda vital, AGD, elektrolit dan status mental
- observasi sianosis khususnya membran mukosa
- jelaskan pada pasien dan keluarga wacana persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat komplemen (O2, suction, dan inhalasi)
- auskultasi bunyi jantung, jumlah irama, dan denyut jantung.