SURAT KETARANGAN DOMISILI
Nomor :...................../..................../........./...../........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................
b. Jabatan : LURAH ............................
Dengan ini mengambarkan bahwa :
a. Nama
b. Tempat Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Status Perkawinan
e. Agama : ........................................
f. N i k
g. Pekerjaan
h. Alamat
Kel. .................... Kecamatan ......................
Kota .............................
i. Masa Berlaku
Benar tersebut diatas yaitu Penduduk Kelurahan ....................... Kecamatan ...................... Kota ............................r dan berdomisili pada Alamat tersebut diatas menurut pengantar ketua ORT........./ORW.0...................
Demikian surat keterangan ini dibentuk untuk dipergunakan seperlunya.
Makassar, ............................
Lurah ............................
.............................................
Pangkat :.........................
Nip : .....................................
Sumber http://risalridwan.blogspot.com