ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI POST OP MASECTOMY
DI RUANG TERATAI
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Nn. A
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawati
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Cimindi
No. Reg. : 4200/P/VI/103
DX. Medis : FAM (Fibron Ademon Mamae)
Tgl. Masuk : 16-6-2003
Tgl. Dioperasi : 17-6-2003
Tgl. Dikaji : 18-6-2003
2. Penanggung Jawab
Nama : Nn. k
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Keluarga : abang Klien
Alamat : Jln. Babakan Cianjur Rt. 03/02
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak + 1,5 tahun yang kemudian klien mencicipi adanya benjolan sebesar biji jagung pada payudara kanan, kini membesar menjadi 2 x lipat, disertai nyeri yang dirasakan klien 3 hari sebelum dan setelah menstruasi. Nyeri skala 3 (skala nyeri 0-5).
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri luka operasi
2. Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan belum pernah punya penyakit yang diderita. Sekarang tapi hanya sakit biasa yaitu Febris.
3. Riwayat Kesehatah Keluarga
Klien menyampaikan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menyerupai sekarang.
4. Struktur Keluarga
 |
Keterangan :
 |
: Laki-laki
 |
: Perempuan
 |
: Penderita
: Tinggal serumah C. Data Biologis
NO. | KEBUTUHAN | DI RUMAH | DI RUMAH SAKIT |
1 2 3 4 5 | Pola Nutrisi a. Pola makan - Frekuensi - Jenis - Porsi b. Pola Minum - Jenis - Jumlah Pola Eliminasi a. BAB - Warna - Bau - Konsistens - Frekuensi b. BAK - Frekuensi - Warna - Bau Istirahat dan tidur Kuantitas Kualitas Personel hygene - Mandi - Cuci rambut - Gosok gigi Aktivitas | 3x/hari Nasi, sayur, lauk pauk 1 Porsi habis Air putih 8 gelas Kuning trenggiling khas Lembek berbentuk 1 x/hari 4-5x/hari kuning jernih khas 7-8 jam/hari tidur nyenyak 2x/hari 2x/minggu 3x/hari Klien beraktifitas sebagai karyawati salah satu perusahaan swasta | 3 x/hari Nasi, sayur, lauk pauk 1 porsi habis Air putih 6 gelas kuning trenggiling khas lembek berbentuk 1x/hari 4-5x/hari kuning jernih khas 5-6 jam sering terbangun belum pernah belum pernah 1x/hari Klien tidak bisa beraktifitas secara normal sebab habis dioperasi |
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : CM
b. TTV : TD : 110/70
S : 36
N : 80
R : 18x/menit
2. Kepala, Leher, axial
a. Kepala : Bentuk simetris
Rambut tidak rontok
Distribusi merata
Tidak terdapat lesi, nodal/mussa
Ada ketombe
b. Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
Tidak terdapat lesi, nodal, masa
Bentuk simetris
Trachea simetris
c. Axila : Tidak terdapat bilu
Tidak tanpak kotor
3. Mata : konjungtiva tidak cahaya
Pupil terdapat replex cahaya
Sklera tidak terix
4. Telinga : Terletak simetris kiri dan kanan
Posisi spina sejajar dengan sudut mata kuliah
Daun pendengaran kocus kulit lembut
Keadaan pendengaran bersih
Pendengaran pada terbisik masih sanggup mendengar kiri dan kanan
5. Hidung : Bentuk simetris
Tidak terdapat lender nodal atau masa
Tidak ada nyeri tekan pada sinus prontalis dan
Maxilacis
Dapat mencium anyir secara normal
6. Mulut : Bentuk bibir simetris, warna pink, mukosa (-)
Kilah bersih, gangguan pengecapan (-)
Ascocbit di gigi lengkap tidak ada cacies
7. Dada : - Thorax
- Bentuk datar simetris
- Payudara normal, payudara sebelah kanan ada luka jahitan bekas operasi
- Paru-paru/pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Polusi permukaan kanan kiri resonan
- Auskultasi bcomus : baenco vascular
- Auskultasi tcakhe : tubulus
- Jantung
- Bunyi jantung regular
- Katup aocta dan pilmonal, syrole lebih terperinci terdengar
- Distensi (-) perkusi kuadran I tympami, kuadran III tympani, kuadran II, tympani, kuadran IV tympani
8. Exstremtas atas dan bawah
a. Ekstremtas atas
1) Tangan kanan terpasang infuse
2) Replex tusep baik
3) Kulit dan kuku bersih
4) Edema (-)
b. Ekstremtas bawah
1) Replex patella baik
2) Tes babinski baik
3) Edema (-)
4) Kekuatan otot : baik
E. Data Psikologis
Status emosi
Klien tidak tampak cemas setelah dilakukan operasi
1. Konsep Diri
a. Body Image
Klien merasa aib dengan keadaan setelah dioperasi
b. Harga Diri
Klien menyampaikan bahwa dirinya sangat diakui dan dihargai oleh anggota keluarganya
c. Ideal Diri
Klien sangat berharap luka setelah dioperasi cepat sembuh sehingga sanggup beraktifitas lagi menyerupai biasa
d. Peran
Klien menyampaikan bahwa untuk sementara ini klien tidak sanggup berperan sebagaimana mestinya.
e. Identitas Diri
Klien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara, klien belum menikah.
2. Aspek Sosial
a. Gaya Komunikasi
Dalam menjawab setiap pertanyaan klien memakai bahasa verbal. Klien cukup terbuka dan sanggup mendapatkan saran-saran dari perawat.
b. Pola Interaksi
Klien bisa menjalin hubungan yang baik dengan lingkungannya.
3. Data Spiritual
Klien ialah seorang penganut agama Islam yang selalu berdo’a demi keselamatan penyakitnya.
4. Data Penunjang
HB : 11,02 9/dl
Leukosit : 5,4 103/ul
HT : 32,3L %
Trombosit : 159 103/L
5. Therapy
a. Infus RL 20x/menit
b. Bed test
c. Vitamin
d. Ciproxacin
e. Vitaplen
NO. | DATA SENJANG | ETIOLOGI | MASALAH | |||||||||
1 2 | DS : Klien mengeluh nyeri pada kawasan luka operasi DO : - Terdapat luka operasi tertutup gaas - Klien tampak meringis dengan skala nyeri 3 DS : Klien menyampaikan merasa aib sebab ada luka operasi di mamae DO : Terdapat luka pada kawasan mamae kanan DS : Klien menyampaikan nyeri ketika bergerak DO : klien lebih banyak berbaring | Adanya mekanisme tindakan operasi Inkontinuasi jaringan Merangsang pengeluaran, instamin, secotinin, brochikum dan prosalglamdin Dihantarkan ke substansi, gelutinosa di corndorsalis mechulla spinalis Rangsang diteruskan ke thalamus Diteruskan ke kocteik cerebci Nefeci dipersepsikan Inkontunitas jaringan Menimbulkan jaringan parut yang tampak dari luar Gangguan body image Adanya luka operasi Menimbulkan rasa nyeri Klien takut untuk bergerak Aktivitas terbatas | Nyeri Gangguan body image Gangguan diktivitas sehari-hari |
Diagnosa keperawatan menurut prioritas masalah
1. Nyeri berafiliasi inkontunitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri, terdapat luka operasi, klien tampak meringis dengan skala nyeri 3
2. Gangguan acara sehari-hari berafiliasi dengan adanya rasa nyeri yang ditandai dengan klien menyampaikan nyeri ketika bergerak dank lien lebih banyak berbaring.
3. Gangguan body image berafiliasi dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan klien menyampaikan merasa aib sebab ada luka operasi di mamae dan terdapatnya luka pada kawasan mamae kanan.
Perencanaan
Nama : Nn. A
Umur : 28 tahun
RENCANA KEPERAWATAN
NO./TGL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | ||
TUJUAN | INTERVENSI | RASIONALISASI | ||
1. 18-6-2003 2 18-6-2003 3. 18-6-2003 | Nyeri berafiliasi dengan inkontunitas jaringan ditandai dengan DS : Klien menyampaikan nyeri pada kawasan mamae kanan DO : terdapat luka operasi. Klien tampak meringis dengan skala 3 Gangguan acara sehari-hari berafiliasi dengan gangguan rasa nyeri yang difanic dengan : DS : klien menyampaikan rasa nyeri ketika bergerak DO : klien lebih banyak berbaring Gangguan body image berafiliasi dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan DS : klien menyampaikan merasa aib sebab ada luka operasi di mamae DO : Terdapat luka pada kawasan mamae kanan | - Tujuan pendek Diharapkan nyeri berkurang - Tujuan panjang Setelah 2 hari perawatan nyeri hilang. Dengan criteria klien tidak mengeluh nyeri. Wajah klien tampak rileks. Skala nyeri – - Tujuan pendek Setelah 2 hari perawatan acara fisik klien terpenuhi dengan tunjangan minimal dengan criteria klien sanggup beraktivitas - Tujuan panjang Aktivitas klien kembali normal menyerupai biasa Gangguan body image dengan criteria Tujuan Pendek : Klien mendapatkan situasi diri setelah 1 x 24 jam perawatan Tujuan Panjang : Body image klien meningkat | Jelaskan penyebab nyeri Ajarkan klien untuk mengalihkan rasa nyerinya dengan teknik relaksasi. Tarik nafas dalam. Ajarkan untuk teknik distruksi Jelaskan pentingnya aktivitas Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan oleh klien Bantu klien dalam pemenuhan ADL - Kaji mekna perubahan pada pasien atau orang terdekat Dorong interaksi keluarga Berikan dukungan faktual terhadap kemajuan dan dorong perjuangan untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Berikan penyuluhan kepada klien ihwal perawatan luka operasi | Dengan menjelsakan penyebab nyeri klien akan mengerti dan menurunkan persepsi nyeri. Tarik nafas dalam memperlihatkan suplai O2 ke jaringan luka lebih banyak sehingga vaskularisasi lancer. Teknik distraksi mengalihkan perhatian klien dengan focus nyeri sehingga nyeri tidak dirasakan Aktivitas sanggup membantu proses penyembuhan juga supaya tidak terjadi konstipasi Memudahkan klien menjangkau barang-barang yang diperlukan Memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhannya Episode traumutrik mengakibatkan perubahan yang harus diantisipasi ingin memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal Membuka garis komunikasi dan memperlihatkan dukungan terus menerus Kuru-kuru dukungan sanggup memperlihatkan dorongan terjadinya koping positif Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien perawat. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. | TANGGAL | NO. DX | JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI | PARAF |
1 2 3 4 | Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003 | 1 2 3 4 | 9.00 7.00 8.00 10.00 11.00 | - Menjelaskan penyebab nyeri. - Mengajarkan klien untuk mengalihkan rasa nyeri dengan teknik relaksasi : tarik nafas dalam - Menganjurkan untuk teknik distraksi dengan cara mengungkapkan perasaan Memberikan terapi pecocal Vitamin Ciproxcecin Vitaplen Merawat luka dengan teknik aseptic dalam mengganti balutan - Menjelaskan pentingnya aktivitas - Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien - Membantu dalam pencucian kuku - Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaan - Melibatkan orang yang kuat motifasi - Memberikan klarifikasi ihwal perawatan luka operasi | Pukul 9.30 S : klien menyampaikan masih merasa nyeri O : Klien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : intervesni dikaji ulang Pukul 7.30 S : klien menyampaikan merasa nyaman O : balutan tampak bersih A : problem teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Pukul 10.30 S : klien mengerti ihwal pentingnya aktivitas O : ibu terlihat sudah mau menngerakkan tubuhnya A : problem teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan Pukul 11.30 S : klien menyampaikan sudah mengerti ihwal perawatan luka operasi O : klien sanggup mengulang pertanyaan yang diajukan perawat A : problem teratasi P; intervensi dipertahankan |