ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN AKIBAT GAGAL GINJAL AKUT
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
1) Biodata Klien
a. Biodata
Nama : Ny. D
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Tgl. masuk perawatan : 29-04-2007
Tgl. pengkajian : 30-04-2007
Alamat : Jl. Caringin indah
No. medrek : 04012890
Diagnosa medis : Gagal ginjal akut
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : PGA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Caringin cikukulu
Hubungan dgn klien : Ayah kandung
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ø Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada hari Minggu tanggal 28-04-2007, klien mengeluh tubuh terasa lemas, cepat lelah, muka bisul dan sembab, sakit kepala .
Ø Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh sakit kepala . Keluhan bertambah kalau klien beraktivitas.
Keluhan berkurang kalau tidak beraktivitas.
Keluhan ini dirasakan setiap waktu ialah terus menerus .Keluhan dirasakan sangat mengganggu sehingga klien tidak bisa memenuhi kebutuhan aktivitas. Dan waktu yang terasa kira-kira 2 menit. Dan klien untuk mengurangi sakitnya selalu berhenti aktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah dirawat dan mengalami operasi . Dan mengaku mengalami alergi makanan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut legalisasi klien dan saudaranya (kaka dan adik), dalam keluarganya tidak ada yang sakit menyerupai klien, tidak memiliki penyakit menular dan penyakit keturunan, contohnya : DM, hipertensi, penyakit jantung, asthma dan lain-lain.
3) Pola Aktivitas Sehari-Hari
NO | JENIS KEGIATAN | DI RUMAH SENDIRI | DI RUMAH SAKIT |
1 | Nutrisi a. Makan b. Minum | Frekuensi : teratur Jenis : nasi, lauk pauk, sayur, Tidak ada kuliner pantangan Frekuensi : 3-4 gelas belingbing, air putih + 600 cc hari | Frekuensi : 3 kali sehari Jenis : kuliner yang diberikan rumah sakit. Diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan natrium Frekuensi : ½ botol aqua sedang + 300 cc |
2 | Eliminasi a. BAB b. BAK | Frekuensi : 1 kali sehari Konsistensi : lembek Warna : kuning Frekuensi : 4 kali/hari + 250 cc Warna : kuning pekat Bau : kedaluwarsa amoniak | Frekuensi : 1 kali sehari Konsistensi : lembek Warna : kuning 2 kali sehari Warna : kuning keruh Bau : khas Urin selama 24 jam + 300 cc |
3 | Istirahat dan Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam | Klien menyampaikan tidak pernah tidur siang Selama 7 jam dari jam 22.00-05.00 Tidur nyenyak | Tidur siang selama 3 jam dari jam 09.00-11.00 dan jam 14.00 Tidur malam dari jam 20.00-05.00 win Tidur nyenyak |
4 | Aktivitas | Klien sanggup beraktivitas sehari-hari tanpa pemberian orang lain | Setelah sakit klien dibatasi aktivitasnya dan selalu memerlukan pemberian orang lain |
5 | Personal Hygiene a. Mandi b. Sikat gigi c. Keramas | Frekuensi : 3 kali sehari, mandi guyur Frekuensi : 3 kali sehari Frekuensi : 2 hari sekali, warna rambut hitam | Frekuensi : 2 kali sehari, dilap/diseka Frekuensi : 2 kali sehari Frekuensi : selama dirawat belum keramas, warna rambut hitam |
4) Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, sekret (-),septum nasal ditengah, polip (-) mukosa hidung merah muda, pergerakan dada simetris, pengembangan paru baik, vokal premitus kiri dan kanan sama, frekuensi nafas 20 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemi , edema palpebra (+) + 2mm, JVP tidak mengingkat, PMI teraba pada apex tidak menyebar + 1 mm. Jantung tidak membesar, tekanan darah 150/110 mmHg, denyut jantung 88 x/menit reguler dan murni, edema ekstremitas atas dan bawah tidak ada clubbing finger (-), CRT lebih 3 detik, akral teraba dingin, ekstremitas cianosis, mukosa lembab.
c. Sistem Pencernaan
Warna bibir pucat dan kering serta belah-belah, mukosa lisan kering , jumlah gigi lengkap, pembesaran tonsil (-), uvula di tengah bergerak bekas pendarahan gusi (-), kemampuan mengunyah dan menelan baik, kelenjar getah bening (-), bentuk abdomen datar, BU 10/menit ireguler, bunyi abdomen timpani, pada palpasi hepar dan lien tidak teraba, BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, BB kini 40 kg, sebelum sakit BB 50kg, TB 160 cm..
d. Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis, nyeri kepala kadang-kadang, GCS : 15, orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik, fungsi nerveus kranial tidak ada kelainan.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada poliuria, polipipsi, polipagia, klien tidak memiliki penyakit endokrin.
f. Sistem Genitourinaria
Ginjal tidak teraba, bunyi arteri renalis tidak terdengar, nyeri palpasi (-), benjolan (-), tidak terpasang polycatheter, output urine + 300 cc/24 jam, frekuensi 3 kali, warna urine kuning jernih, blas terasa kosong, intake minum + 600 cc, infus 1.500 cc
g. Sistem Integumen
Keadaan kulit bersih, suhu tubuh 36,5OC, warna kulit kehitam-hitaman, ruam (+), kulit lembab, tidak ada lecet/lesi, kedua ekstremitas dingin, beberapa ketika sering ada gatal-gatal dan eritema.
h. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk dan pergerakan simetris, ROM terbatas, ajun terpasang infus DS% 20 gtt/menit, kekuatan otot :
4 4
4 4
5) DATA PSIKOLOGIS
a. Status Emosi : Emosi klien terlihat stabil
b. Kecemasan : Klien berusaha hening dan menghilangkan rasa cemasnya tetapi kadang nampak termenung.
c. Gaya Komunikasi: Klien berbicara dengan pelan namun terperinci dan rileks, sesekali diselingi dengan canda gurau, klien sanggup berkomunikasi 2 bahasa, bahsa Sunda/daerah dan bahasa Nasional/Indonesia.
6) Data Psikososial dan Spiritual
· Hubungan klien dan keluarga bekerjasama sangat harmonis, klien secara bergantian dinantikan oleh keluarganya, korelasi klien dengan petugas kesehatan terjalin baik, klien sangat kooperatif
· Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a biar cepat sembuh dan diberi kesabaran dalam menjalankan pengobatan ini.
Sumber http://macrofag.blogspot.com