| FRM-SPSUPI-AKD-04-02 |
PERMOHONAN UJIAN TAHAP I
Perihal : Permohonan Menempuh Ujian Tahap I
Lampiran : Draf Tesis/Disertasi *
Kepada Yth.
Direktur Sekolah Pascasarjana
Universitas Pendidikan Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Angkatan Tahun : ..........................................................................................................
Program Studi / Jenjang : ............................................................................/ ............................
Alamat Lengkap : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Status : Pembayar/ BPPDN/ Kerjasama *
Telp/HP : ..........................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menempuh Ujian Tahap I,
Sebagai materi pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Draf Tesis/Disertasi yang telah disetujui dan ditandatangani oleh pembimbing
2. Foto copy hasil Kualifikasi
3. Foto copy Buku Bimbingan
4. Melampirkan Traksrip Nilai semua mata kuliah (IPK)
5. Keterangan Lunas Pembayaran Biaya Pendidikan/ KRS *
6. Melampirkan photocopy TOEFL (dari Balai Bahasa UPI) aslinya ditunjukan
7. Melampirkan bukti Publikasi Ilmiah sebagaimana yang dipersyaratkan dalam Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan terbaru.
Besar impian saya kiranya Bapak sanggup mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan persetujuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ........................................
| Mengetahui, Ketua Program Studi, ........................................ | | Pemohon, ........................................ |
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa Tesis/Disertasi * dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Beserta seluruh isinya yaitu benar-benar karya saya sendiri. Saya tidak melaksanakan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika ilmu yang berlaku dalam masyarakat keilmuan.
Atas pernyataan ini, saya sipa menanggung resiko/sanksi apabila dikemudian hari ditemukan adanya pelanggaran etika keilmuan atau ada klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Demikian surat pernyataan ini dibentuk dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ...............................................
Yang menciptakan pernyataan,
| Materai Rp. 6.000,- |
...............................................................
NIM.
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
SURAT PERNYATAAN
HASIL PEMERIKSAAN DAFTAR RUJUKAN ATAU REFERENSI TESIS/DISERTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini ketua aktivitas studi ……………………………………..........
Dengan ini menyatakan bahwa Tesis/Disertasi * mahasiswa :
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tim Pembimbing :
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
Telah diperiksa daftar rujukan atau tumpuan yang bersangkutan dan dinyatakan,
MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI *
Syarat untuk menempuh Ujian Tahap I dengan jumlah jurnal yang dijadikan rujukan atau tumpuan minimal 50%, sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan UPI Tahun 2015.
Demikian surat pernyataan ini dibentuk dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ...............................................
Ketua Program Studi,
...............................................................
NIP.
Ket : * (coret yang tidak sesuai)