| FRM-SPSUPI-AKD-04-02 |
PERMOHONAN UJIAN TAHAP II
Kepada Yth.
Direktur Sekolah Pascasarjana
Universitas Pendidikan Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Angkatan Tahun : ..........................................................................................................
Program Studi / Jenjang : ............................................................................/ ............................
Status : Pembayar/BPPDN/Kerjasama *
Telp/HP : ..........................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menempuh Ujian Tahap II, Sebagai materi pertimbangan, saya telah memenuhi semua persyaratan yang ditentukan untuk menempuh Ujian Tahap II (persyaratan Terlampir).
Besar cita-cita saya kiranya Bapak/Ibu sanggup mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan persetujuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ........................................
| Mengetahui, Ketua Program Studi, ........................................ | | Pemohon, ........................................ |
NIP.
| NO | NAMA | FUNGSI | TANDA TANGAN |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| 5. | | | |
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
DATA PRIBADI CALON WISUDAWAN
Nama Lengkap : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P *
Tahun Masuk : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3) *
Alamat Asal : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Status : Pembayar/BPPDN/Kerjasama *
Telp/HP : ..........................................................................................................
Perguruan Tinggi/ Lembaga Pengirim : ..................................................................................
Judul Tesis/Disertasi * : ..........................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Pembimbing Tesis/Disertasi * :
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
Abstrak Tesis/Disertasi * (max 100 kata dan dimasukan dalam CD)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Bandung, ........................................
| Pas Foto 3 x 4 | Pas Foto 3 x 4 | Pas Foto 3 x 4 | Pas Foto 3 x 4 | Pas Foto 3 x 4 |
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3) *
Dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan yang tercantum di bawah ini telah saya penuhi untuk menempuh Ujian Tahap II, (beri tanda √ oleh Kaprodi) pada setiap butir.
| NO | PERSYARATAN AKADEMIK DAN ADMINISTRASI | YA |
| 1. | Menyerahkan Rangkuman Disertasi sebanyak 50 Eksp. (Khusus S3) | |
| 2. | Jumlah Tesis sebanyak 4 Eksp / Disertasi sebanyak 5 Eksp. | |
| 3. | Telah disetujui dan ditanda tangani oleh semua pembimbing dan penguji Tahap I | |
| 4. | Melampirkan photocopy kwitansi pembayaran wisuda aslinya ditunjukan | |
| 5. | Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 = 5 buah (kertas DOP) dasar putih Pria berdasi dan berjas untuk perempuan yang berjilbab harus kelihatan bahu, dan bagi yang tidak berjilbab harus menggunakan sanggul dan kebaya | |
| 6. | Mengisi data lulusan yang tersedia | |
| 7. | Bebas pinjaman buku dari Perpustakaan UPI | |
| 8. | Melampirkan photocopy Ijazah terakhir (S1/ S2) satu set | |
| 9. | Melampirkan photocopy cover Tesis/Disertasi | |
| 10. | Menulis ajaib seratus kata dilembar yang tersedia dan di copy ke CD (1 buah) | |
MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARATAN * sesuai dengan ketentuan Pedoman
Penyelenggaran Pendidikan UPI yang berlaku
Bandung, .......................................
| Diterima dan Diperika oleh, Ketua Program Studi -------------------------------- NIP. | Pemohon, -------------------------------- |
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
FORMAT PEMERIKSAAN ASPEK TEKNIS DISERTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa,
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Jenjang : Doktor (S3) *
Status : Pembayar/ BPPDN/ Kerjasama *
Judul Disertasi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Catatan hasil investigasi yaitu : (Bubuhkan tanda √ pada kotak yang sesuai)
[ ] MEMENUHI [ ] BELUM MEMENUHI PERSYARATAN (Pedoman Penulisan Karya Ilmiah UPI)
1. Sumber-sumber pustaka yang dijadikan referensi masih banyak/beberapa yang belum tercantum dalam daftar pustaka
2. Tatacara penulisan daftar pustaka
3. Tatacara penulisan seperti, catatan pengutipan, penulisan huruf/kalimat bahasa asing
4. Format pengetikan tidak sesuai dengan ketentuan margin
5. Cetakan naskah kurang jelas, supaya dicetak ulang
6. Daftar tabel, gambar dan lampiran belum ada
7. Daftar isi perlu diperbaiki sesuai dengan revisi/perubahan halaman
8. Abstrak belum diperbaiki 9dengan santunan hebat bahasa Inggris)
9. Nomor halaman lampiran merupakan kelanjutan halaman naskah Disertasi
10. Membuat artikel jurnal dan CD.
11. ............................................................................................................................................
12. ............................................................................................................................................
13. ............................................................................................................................................
| | | Mengetahui, Ketua Program Studi, ........................................ |
Ket : * (coret yang tidak sesuai)
Sumber http://samplingkuliah.blogspot.com