ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR PENYAKIT MENINGITIS
1. Pengertian
Meningitis yaitu benjol pada meninges yang biasanya disebabkan oleh invasi kuman dan hanya sedikit oleh virus. Prognosis bergantung pada anak, organisme, dan respon anak terhadap terapi. Meningitis kuman menimbulkan keatia jikalau tidak ditagani segera. (Muscari, Mary E. 2005 : 188).
Meningitis tuberkulosa terjadi akhir komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan lantaran terinfeksinya selaput otak eksklusif oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga araknoid (Rich dan McCordeck).
Tuberkulosis merupakan penyakit benjol yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dan mycibacterium bovis. Kumpulan protein basil tuberkulosis menimbulkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menimbulkan sifat tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. (Ngastiyah, 2005 : 63)
Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pads batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa sanggup menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan menimbulkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. (Ngastiyah 2005; 188)
2. Etiologi
Terjadinya meningitis tuberkulosa merupakan akhir penyebaran tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) primer melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakan atau vertebrata ysang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid (Rich dan McCordeck). (Ngastiyah 2005 : 188)
Meningitis sanggup disebabkan oleh banyak sekali organisme yang bervariasi, tetapi ada tiga tipe utama yakni :
a). Infeksi bakteri, piogenik yang disebabkan oleh kuman pembentuk pus, terutama meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza.
b). Tuberkulosis, yang disebabkan oleh basil tuberkel (Mycobacterium tuberculose).
c). Infeksi virus, yang disebabkan oleh distributor – distributor virus yang sangat bervariasi. (Elizabeth Indah, 1998 : 2).
Etiologi lainnya yaitu :
a). Bakteri : Haemophilus influenza (tipe B), streptococcus pneumoniae, neisseria meningitides, b - hemolytic streptococcus, staphylococcus aureu, e. c0l1.
b). Faktor maternal : rupture membrane fetal, benjol maternal pada ahad terakhir kehamilan.
c). Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi immunoglobulin, anak yang mendapat obat – obat imunosupresi.
d). Anak dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang berafiliasi dengan system persarafan.
3. Anatomi dan Fisiologi
Meningen (selaput otak) mrupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (serebro spinal), memperkecil terjadinya benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapisan:
a). Durameter (lapisan sebelah luar)
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Durameter pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena ke otak yang dinamakan sinus longitudunal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.
b). Arakhnoid (lapisan tengah)
Arakhnoid merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon yang berisi cairan otak yang mencakup seluruh susunan saraf pusat.
c). Piameter (lapisan sebelah dalam)
Piameter merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berafiliasi dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trabekel.
Adapun fungsi meningeal sebagai berikut :
1) Menyelubungi dan melindungi susunan saraf pusat
2) Melindungi pembuluh darah dan menutupi sinus venus
3) Berisi cairan serebrospinal
4. Patofisiologi
Meningitis tuberkulosa terjadi akhir komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan lantaran terinfeksinya selaput otak eksklusif oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga araknoid (Rich dan McCordeck). Meningitis bakteri; netrofil, limposit dan yang lainnya merupakan sel radang. Eksudat terdiri dari kuman fibrin dan leukosit yang dibuat diruang subaraknoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah dan mengganggu aliran cerebrospinal fluid disekitar otak dan medula spinalis. Terjadi vasodialatasi yang cepat dari pembuluh darah dan jaringan otak sanggup menimbulkan trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak sanggup menjadi infark.
Penyebaran Mycobacterium Tuberculosis sanggup mencapai otak melalui penyebaran limfe dan darah. Otak sanggup menjadi tempat Mycobacterium tuberkulosis berkembangbiak dan mati selanjutnya. Kadang-kadang kuman ini sanggup mengeluarkan massa keju ke dalam cairan serebrospinal sehingga terjadi meningitis.
5. Manifestasi Klinis
Pada meningitis tuberkulosa secara klinis kadang kala belum terdapat tanda-tanda meningitis nyata walaupun selaput otak sudah terkena.
Gejala biasanya didahului oleh stadium prodromal berupa iritasi selaput otak. Meningitis biasanya mulai perlahan-lahan tanpa panas atau terdapat kenikan suhu yang ringan saja, jarang terjadi akut dengan panas yang tinggi. Sering dijumpai anak gampang terangsang atau menjadi apatis dan tidurnya sering terganggu. Anak besar sanggup mengeluh sakit kepala. Anoreksia, obstipasi dan muntah sering dijumpai.
Kemudian disusul stadium transisi dengan kejang. Gejala-gejala diatas menjadi lebih berat dan tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, kaku kuduk, seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus. Reflek tendon menjadi lebih tinggi, ubun-ubun menonjol dan umumnya juga terdapat kelumpuhan urat saraf mata sehingga timbul tanda-tanda strabismus dan nistagmus. Suhu tubuh menjadi lebih tinggi dan kesadaran menurun sampai timbul stupor.
Stadium terminal berupa kelumpuhan-kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Pernapasan dan nadi menjadi tidak teratur, sering terjadi pernapasan “Cheyne-Strokes”. (Ngastiyah 2005 : 188).
6. Manajemen Medis Secara Umum
Pemberian kombinasi obat antituberkulosis dan ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terjadi kejang, koreksi kehilangan cairan tubuh akhir masukan makanan yang kurang atau muntah-muntah, fisioterapi. Umumnya digunakan kombinasi Streptomisin, PAS, dan INH. (Ngastiyah 2005 : 189)
7. Dampak Masalah Terhadap Fungsi Sistem Tubuh Lain
a. Sistem persarafan
Penurunan kesadaran terjadi lantaran terganggunya sel – sel saraf sensoris dan motorik yang diakibatkan lantaran hipoksia jaringan otak yang terkena infeksi. Karena terganggunya sel – sel saraf sensoris dan motoris itu maka akan mengganggu pada anggota tubuh lainnya dan akan terjadi reflek – reflek yang asing pada klien.
b. Sistem Kardiovaskuler
Pada klien meningitis tedapat bendungan-bendungan pembuluh darah pada piameter serta pembesaran fleksus koiredeus. Dengan adanya bendungan-bendungan pembuluh tersebut akan menimbulkan adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah.
c. Sistem Pernafasan
Akibat adaya pembentukan tuberkel akan menimbulkan suplai darah yang membawa O2 ke otak menurun sehingga timbul hipoksia pada jaringan otak. Selain itu penurunan kesadaran yang menimbulkan intolensi aktifitas sanggup menciptakan aliran darah ke paru-paru berkurang sehingga sekret sulit untuk di alirkan ke susukan pernafasan yang akan menimbulkan akumulasi sekret yang sanggup menghambat proses pernapasan dan supali oksigen (O2).
d. Sistem Perkemihan
Karena adanya penurunan kesadaran maka akan terjadi inkontinensia urine atau retensi urine, hal ini ini disebabkan oleh asupan cairan yang tidak adekuat dan tidak sanggup mengontrol keinginan untuk miksi.
e. Sistem Pencernaan
Pada klien dengan meningitis asupan nutrisi tidak adekuat lantaran intoleransi aktifitas dan imobilitas fisik akhir penurunan kesadaran yang sanggup menimbulkan penurunan peristaltik usus yang menimbulkan konstipasi.
f. Sistem Integumen
Pada keadaan keterbatasan gerak lantaran penurunan kesadaran dan suhu tubuh turun naik akhir proses infeksi/peradangan ini akan mengganggu sistem termoregulasi. Pengeluaran keringat lantaran suhu tubuh naik turun yang tidak menentu menciptakan tubuh selalu lembap dan timbul ruam serta lecet, dan lantaran tirah baring yang usang sanggup juga terjadi dekubitus.
g. Sistem Muskuloskeletal
Akibat dari kurangnya suplai O2 ke jaringan otak sanggup menimbulkan kerusakan otak yang selanjutnya sanggup menimbulkan banyak sekali kelumpuhan dan sering ditemukan kelumpuhan anggota gerak,. Kelumpuhan sanggup bersifat plaksid (lemas), kemudian terjadi kekakuan sendi.
8. Konsep Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan usia toddler (1-3 tahun)
Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang sanggup diukur dengan meter atau centimeter untuk tinggi tubuh dan kilogram atau gram untuk berat badan.
Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)
Karakteristik fisik
1) Berat tubuh
a). Toddler menambah berat tubuh sebanyak 2,2 kg pertahun.
b). Penambahan berat tubuh menurun secara seimbang.
2) Tinggi tubuh
a). Tinggi tubuh meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b). Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala dan badan.
c). Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d). Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.
e). Tungkai memiliki tampilan yang bengkok (torsi tibialis).
3) Lingkar kepala
a). Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan
b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.
4) Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)
b. Perkembangan
Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara sedikit demi sedikit dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara sedikit demi sedikit dan terus-menerus.
Perkembangan motorik agresif usia 18 bulan
- Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.
- Menaiki dan menuruni tangga
- Menaiki perabot
- Bermain dengan mainan-mainan yang sanggup ditarik
- Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan
- Duduk sendiri diatas bangku.
Perkembangan motorik halus usia18 bulan
- Membangun menara yang terdiri dari 3 balok
- Mencoret-coret sembarangan
- Minum dari cangkir
Perkembangan bahasa usia 2 tahun
- Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata
- Menggunakan hofrasis
- Lebih dari setengah pembicaraannya sanggup dimengerti.
B. PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari banyak sekali sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001:1). Pengkajian ini dilakukan dengan metode wawancara/tanya jawab, observasi, serta studi dokumentasi.
a. Biodata
Biografi klien mencakup nama, jenis kelamin, usia, alamat, dan penanggungjawab.
b. Keluhan Utama
Menurut Robert priharjo (1996 ; 9), untuk mengutamakan problem atau keluhan secara lengkap. Anak dengan meningitis sering mengalami kejang, pen ururnan kesadaran, demam yang tinggi, dan pada anak lebih besar sering mengeluh sakit kepala.
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat kehamilan, riwayat persalinan, penyakit kronis, neoplasma, riwayat pembedahan otak, cedera kepala, serta riwayat imunisasi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keadaan kesehatan keluarga yang berafiliasi dengan kesehatan klien/yang sanggup mempengaruhi keadaan problem klien baik riwayat penyakit keturunan atau contoh hidup keluarga.
e. Riwayat Kehamilan
Keadaan ibu selama hamil, keluhan pada dikala hamil, apakah ibu menbapatkan imunisasi TT, nutrisi ibu selama hamil apakah ada makanan pantangan selama hamil, apakah ada riwayat penyakit yang berafiliasi dengan kehamilan pola. Kebiasaan ibu yang mempengaruhi terhadap kehamilan.
f. Riwayat Persalinan
Petugas yang menolong jenis persalinan, kesehatan ibu selama melahirkan posisi janin sewaktu melahirkan, apakah bayi eksklusif menangis. Kesehatan ibu dan bayi sehabis melahirkan, berat tubuh dan tinggi tubuh dikala dilahirkan, adanya riwayat BBLR yang kurang dari 2500 gram, apakah colostrum keluar segera, apakah bayi sudah mendapat imunisasi.
g. Pertumbuhan dan Perkembangan pada Usia Toddler (1-3 Tahun)
Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang sanggup diukur dengan meter atau centimeter untuk tinggi tubuh dan kilogram atau gram untuk berat badan. Pertumbuhan yaitu suatu proses alamiah yang terjadi pada individu, yaitu secara sedikit demi sedikit anak akan semakin bertambah berat dan tinggi. Jadi, pertumbuhan berkaitan dengan kualitas fisik individu anak.
Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)
Karakteristik fisik
1). Berat tubuh
a). Toddler menambah berat tubuh sebanyak 2,2 kg pertahun.
b). Penambahan berat tubuh menurun secara seimbang.
2) Tinggi tubuh
a). Tinggi tubuh meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b). Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala dan badan.
c). Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d). Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.
e). Tungkai memiliki tampilan yang bengkok (torsi tibialis).
3) Lingkar kepala
a). Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan
b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.
4) Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)
Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara sedikit demi sedikit dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara sedikit demi sedikit dan terus-menerus.
Perkembangan motorik agresif usia 18 bulan
- Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.
- Menaiki dan menuruni tangga
- Menaiki perabot
- Bermain dengan mainan-mainan yang sanggup ditarik
- Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan
- Duduk sendiri diatas bangku.
Perkembangan motorik halus usia18 bulan
- Membangun menara yang terdiri dari 3 balok
- Mencoret-coret sembarangan
- Minum dari cangkir
Perkembangan bahasa usia 2 tahun
- Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata
- Menggunakan hofrasis
- Lebih dari setengah pembicaraannya sanggup dimengerti.
h. Pemeriksaan fisik (Menurut Sunaryono, 1999 : 59)
Pada bayi dan anak (usia 3 bulan sampai 2 tahun) : Kaji adanya demam, malas makan, muntah, gampang terstimulus, kejang, menangis dengan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinsky positif.
Kesadaran
Kesadaran biasanya menurun sampai timbul stupor dan penampilan tampak lemah.
Tanda-tanda vital
Pada klien biasanya terdapat peningkatan suhu tubuh dan peningkatan denyut nadi serta peningkatan respirasi.
1). Daerah kepala dan leher
Kepala mengalami pembesaran, rambut dan kulit kepala biasanya tidak terdapat kelainan, ubun-ubun biasanya menonjol. Mata sanggup mengalami kelumpuhan urat saraf sehingga timbul strabismus dan nistagmus sanggup juga terjadi potofobia, lisan dan kulit bibir tampak kering
2). Daerah dada dan abdomen
Dada terdapat ketidakteraturan pernapasan atau apnea bunyi napas rales.Perut datar lembut, ditemukan adanya peningkatan peristaltik usus, tidak ditemukan adanya luka iritasi.
3). Genetalia dan anus
Bentuk genetalia tidak ditemukan adanya kelainan atau lesi, hanya pada tempat anus tampak ada luka iritasi
4). Ekstremitas atas dan bawah
Biasanya tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas atas dan bawah.
i. Data penunjang
Pemeriksaan lumbal fungsi untuk investigasi bakteriologik, tekanan dan jumlah sel meninggi, kadar glukosa dan klorida biasanya menurun, rontgen untuk mengetahui adanya infiltrat, kadar protein meninggi,uji tuberkulin.
j. Pemberian therapi
Pengobatan meningitis tuberkulosa ialah pemberian kombinasi obat antituberkulosis ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terdapat kejang. Pemberian antibiotik dan sawar otak.
k. Diagnosa keperawatan
Diagosa keperawatan yaitu suatu pernyataan yang menjelaskan respon insan (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas sanggup mengidentifikasi dan menunjukkan intervensi secara niscaya untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (a Carpenito 2000). (Nursalam 2001 : 35)
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan yaitu “keputusan klinik perihal respon individu, keluarga dan masyarakat perihal problem kesehatan positif atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.
Diagnosa yang mungkin timbul pada anak dengan Meningitis.
1) Perubahan perfusi jaringan berafiliasi dengan proses inflamasi.
2) Gangguan pertukaran gas berafiliasi dengan meningkatnya tekanan intra kranial.
3) Tidak efektifnya bersihan jalan napas berafiliasi dengan kelemahan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.
4) Tidak efektif contoh napas berafiliasi dengan menurunnya kemampuan bernapas.
5) Resiko injury berafiliasi dengan disorientasi, kejang, gelisah
6) Perubahan proses berfikir berafiliasi dengan perubahan tingkat kesadaran.
7) Kurangnya volume cairan berafiliasi dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.
8) Kelebihan volume cairan berafiliasi dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.
9) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berafiliasi dengan anoreksia, lemah, mual, muntah.
10) Kecemasan berafiliasi dengan adanya situasi yang mengancam.
2. Perencanaan
Perencanaan mencakup pengembangan taktik desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam 2000 : 51)
a). Perubahan perfusi jaringan berafiliasi dengan proses inflamasi.
Tujuan : mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
Intervensi dan rasional
1) Monitor klien dengan ketat terutama sehabis fungsi lumbal untuk mencegah terjadinya nyeri yang sanggup meningkatkan tekanan intrakranial.
2) Pertahankan anak tetap kontak dengan lingkungan sekitar semoga anak tetap sanggup berorientasi pada lingkungan.
3) Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, menilai status neurologi. Perubahan-perubahan ini mengambarkan adanya perubahan tekanan intrakranial juga untuk mengetahui dan sebagai data awal tindakan selanjutnya.
4) Monitor adanya peningkatan tekanan intra kranial (meningkatnya lingkar kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernapasan tidak beraturan, gampang terstimulasi, menangis merintih, defisit focal, kejang)
5) Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya kejang, dan aura.
6) Menyiapkan peralatan antisipasi terjadinya kejang
7) Meninggikan cuilan kepala tempat tidur 300
8) Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return.
9) Menagajarkan kepada anak untuk menghindari valsava manuver (mengedan, batuk, bersin) dan jikalau merubah posisi anak lakukan secara perlahan. Untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.
10) Melakukan latihan pasif aktif ROM (Range Of Motion). Mencegah kontraktur dan kekakuan serta untuk merangsang sirkulasi perifer.
11) Hindari dilakukannya pengikatan jikalau memungkinkan. Pengikatan sanggup menimbulkan kontraktur dan luka baru.
12) Monitor tanda-tanda septik stress berat (hipotensi, hiperthermi, meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer). Untuk mendeteksi lebih dini adanya peningkatan tekanan intrakranial.
13) Memberikan therapi untuk mengurangi edema sesuai order. Mencegah terjadinya komplikasi.
14) Memberikan oksigen sesuai order. Dengan pemberian oksigen sanggup mencegah terjadinya hifoksia pada jaringan.
b). Gangguan pertukaran gas berafiliasi dengan meningkatnya tekanan intra kranial.
c). Tidak efektifnya bersihan jalan napas berafiliasi dengan kelemahan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.
d). Tidak efektif contoh napas berafiliasi dengan menurunnya kemampuan bernapas.
Tujuan : Mempertahankan oksigenasi yang adekuat
Intervensi dan rasional.
1) Monitor frekuensi napas, Auskultrasi bunyi pernapasan, pola, pandangan gres dan ekspirasi, observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis. Untuk mendeteksi perubahan-perubahan oksigenasi.
2) Monitor analisa gas darah terhadap adanya hipoksia. Mendeteksi terjadinya hifoksia pada jaringan.
3) Melakukan rontgen dada untuk mengetahui adanya infiltrat.
4) Ganti posisi setiap 2 jam, anjurkan anak menakukan acara sesuai toleransi. Membantu sirkulasi darah dalam menyalurkan oksigen keseluruh tubuh.
5) Mempertahankan kepatenan jalan napas; melaksanakan pengisapan lendir, dan mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi. Mencegah terjadinya aspirasi.
6) Memberikan oksigen sesuai order dan monitor efektifitas pemberian oksigen tersebut. Untuk mencegah terjadinya hifoksia.
7) Observasi meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer laporkan setiap perubahan ke dokter. Untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan oksigenasi.
e). Resiko injury berafiliasi dengan disorientasi, kejang, gelisah
Tujuan : mencegah injury
Intervensi dan rasional
1) Awasi klien yang kejang dan delirium untuk mencegah terjadinya injury.
2) Beri alas dan ikatan pada klien delirium untuk mencegah terjadinya injury.
3) Kaji status pernapasan untuk mencegah terjadinya asfiksia yang sanggup menimbulkan injury.
4) Hindari penigkatan tekanan intra kranial; yang sanggup menimbulkan valsava manuver; batu, mengejan, bersin, rangsangan dari mekanisme menyerupai ; pengisapan lendir dilakukan denga hati-hati. Untuk mencegah terjadinya injury
f). Perubahan proses berfikir berafiliasi dengan perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan : mempertahankan fungsi sensori
Intervensi dan rasional
1) Bertingkahlaku tenang, konsisten, bicara lambat dan terang untuk meningkatkan pemahaman anak.
2) Mengajak anak berbicara ketika melaksanakan tindakan, meggunakan sentuha terapeutik.
3) Mengorientasi secara verbal kepada orang, tempat, waktu, situasi; menyediakan mainan, barang yang disukai, barang yang dikenal, radio, televisi.
4) Memanggil dengan nama yang disukai anak, menganjurkan orangtua untuk ada disamping anak.
g). Kurangnya volume cairan berafiliasi dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.
h). Kelebihan volume cairan berafiliasi dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.
Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Intervensi dan rasional
1) Mengobservasi tanda-tanda kehilangan cairan tubuh (membran mukosa kering, meningkatnya nadi, meningkatnya serum sodium, kehilangan berat badan, meningkatnya Bj urine, kehilangan cairan yang besar dibanding intake cairan). Bj urine yang pekat mengambarkan sekresi yang meningkat.
2) Mengobservasi tanda-tanda retensi cairan dan cairan hipotonik untuk mendeteksi keseimbangan cairan.
3) Menimbang berat tubuh setiap hari dengan waktu dan skala yang sama untuk mengetahui dan mendeteksi tanda-tanda retensi urine dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial.
4) Memastikan bahwa jumlah cairan yang masuk tidak berlebihan untuk mencegah oedema.
5) Memberikan cairan dengan jumlah yang sedikit tapi sering untuk mengurangi distensi lambung.
i). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berafiliasi dengan anoreksia, lemah, mual, muntah.
Tujuan : mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Intervensi dan rasional.
1) Ijinkan anak untuk memakan makanan yang ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada dikala selera makan anak meningkat.
2) Berikan makanan yang disertai perhiasan nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi.
3) Menganjurkan kepada orang bau tanah untuk menunjukkan makan kepada anak dengan tekhnik sedikit tapi sering. Dapat memenuhi intake nutrisi yang adekuat.
4) Menganjurkan kepada anak untuk makan secara perlahan, dan menghindari posisi berbaring 1 jam sehabis makan menghindari distensi abdomen.
5) Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan (menghilangkan amis yang tidak menyenangkan, udara segar, bunyi yang mengganggu).
6) Menimbang berat tubuh setiap hari dengan waktu dan skala yang sama.
7) Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit sanggup memeberikan informasi dan pilihan pada orangtua dalam pemberian nutrisi secara adekuat.
8) Ijinkan keluarga untuk makan bersama jikalau memungkinkan untuk merangsang intake nutriri yang adekuat.
9) Membatasi intake cairan selama makan untuk mengurangi distensi lambung.
j). Kecemasan berafiliasi dengan adanya situasi yang mengancam.
Tujuan : orangtua akan mengekspresikan kecemasan terhadap kemungkinan kehilangan anak dan mencari solusi untuk mengatasinya.
Intervensi dan rasional.
1) Mengkaji perasaan dan persepsi orang bau tanah terhadap situasi atau problem yang dihadapi hal sanggup membantu perawat dalam menunjukkan informasi yang sempurna kepada orang tua.
2) Memfasilitasi orang bau tanah untuk mengekspresikan kecemasan dan tentukan hal yang paling penting menciptakan anak/keluarga merasa terancam, mendengarkan dengan aktif dan empati.
3) Memberikan pinjaman kepada keluarga dan menjelaskan kondisi anak sesuai dengan realita yang ada serta menjelaskan jadwal pengobatan yang diberikan untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan keluarga.
4) Mengajarkan tekhnik relaksasi yang sederhana (napas dalam).
5) Membantu orangtua untuk mngembangkan taktik untuk melaksanakan pembiasaan terhadap krisis akhir penyakit yang diderita anak.
6) Memberikan pinjaman kepada keluarga untuk membuatkan impian realitis terhadap anak.
7) Menganalisa sistem yang mendukung dan penggunaan sumber-sumber di masyarakat (pengobatan, keuangan, sosial) untuk membantu proses pembiasaan keluarga terhadap penyakit anak.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan yaitu inisiatif dari planning tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. (Nursalam 2001 : 63)
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang mengambarkan seberapa jauh diagnosa keperawatan, planning tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam 2001 : 71)
5. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan cuilan catatan klien yang berisi : hasil investigasi pengkajian, pesan dokter, hebat terapi yang terlibat. Semua catatan berisi data dan topik problem dengan informasi yang dicatat dalam format SOAPIER. (Nasrul Efendy, 1995 ; 42).
6. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Pendokumentasian yaitu aspek yang penting dalam proses keperawatan sebagai pertanggungjawaban keperawatan dan komunikasi antar perawat. (Nursalam 2001: 77)