HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis yaitu muntah darah dan melena yaitu pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam ibarat ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan pecahan atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya kekerabatan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga sanggup berwarna ibarat kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis jikalau ada perdarahan di tempat proksimal jejunun dan melena sanggup terjadi tersendiri atau gotong royong dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, gres dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit digunakan sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan pecahan atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan pecahan atas
· Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
· Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
· Penyakit darah: leukemia
· Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
· Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
Penting sekali memilih penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan pecahan atas, lantaran terdapat perbedaan perjuangan penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan pecahan atas. Penyebab perdarahan saluran makan pecahan atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia yaitu pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan pecahan atas (Hilmy 1971: 58)
Manifestasi Klinis
Tanda dan tanda-tanda yang sanggup di temukan pada pasien hematemesis melena yaitu syok, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koa, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak sesudah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam sesudah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah sesudah 24-48 jam tanggapan pemecahan protein darah oleh bakteri usus.
Diagnosis
Anamnesis, investigasi fisik dan laboratorium
Dilakukan anamnesis yang teliti dan jikalau keadaan umum penderita lemah atau kesadaran. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, contohnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan pecahan atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di tempat epigastrium dan tanda-tanda hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah sanggup diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan menggunakan dosis yang simpel ibarat berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan pecahan atas yang perlu diperhatikan yaitu keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik biar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius ibarat adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, ibarat spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium ibarat kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara terencana untuk sanggup mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan investigasi esofagogram untuk tempat esofagus dan diteruskan dengan investigasi double contrast pada lambung dan duodenum. investigasi tersebut dilakukan pada banyak sekali posisi terutama pada tempat 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapat hasil yang diharapkan, dianjurkan investigasi radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera sesudah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya banyak sekali macam tipe fiberendoskop, maka investigasi secara endoskopik menjadi sangat penting untuk memilih dengan sempurna tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari investigasi endoskopik yaitu sanggup dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk investigasi sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan pecahan atas yang sedang berlangsung, investigasi endoskopik sanggup dilakukan secara darurat atau sedini mungkin sesudah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati sanggup mendeteksi penyakit hati kronik ibarat sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan pecahan atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang hingga kini hanya terdapat dikota besar saja.
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan pecahan atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapat pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan pecahan atas mencakup :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
· Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan imbas sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
· Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan jikalau perdarahan berhenti sanggup diberikan makanan cair.
· Infus cairan eksklusif dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.
· Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan jikalau perlu dipasang CVP monitor.
· Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
· Transfusi darah diharapkan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
· Pemberian obat-obatan hemostatik ibarat vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) mempunyai kegunaan untuk menanggulangi perdarahan.
· Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh kuman usus, dan ini sanggup menimbulkan ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik yaitu untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan mengakibatkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan pedoman darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali menggunakan air sebanyak 100- 150 ml hingga cairan aspirasi berwarna jernih dan jikalau perlu tindakan ini sanggup diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi sanggup segera dilakukan sesudah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai imbas vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises sanggup berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin sanggup menrangsang otot polos sehingga sanggup terjadi vasokontriksi koroner, lantaran itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu investigasi elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemakaian materi sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan derma fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan sanggup diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai terkenal dan merupakan salah satu pengobatan yang gres dalam menanggulangi perdarahan saluran makan pecahan atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
5. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka sanggup dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan yaitu : ligasi varises esofagus, transeci esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan sesudah 6 ahad perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan pecahan atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mensugesti prognosis penderita ibarat faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo membuktikan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan pecahan atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, ibarat ikterus, encefalopati dan golongan berdasarkan kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan pecahan atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
- Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
- Kanker saluran pencernaan pecahan atas
- Riwayat penyakit darah, contohnya DIC
- Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
- Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
- Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
- Eliminasi :
· BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
· BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
- Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
- Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
- Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru : tidak ada kelainan
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG , CT
D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji yaitu :
· Jumlah serta warna darah hematemesis.
· Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
· Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
· Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara berkesinambungan.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit cuek pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, mengakibatkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berafiliasi dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan memilih cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk memilih lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan pecahan atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
· Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai tanggapan dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
· Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
· Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
· Tanda-tanda kehilangan cairan tubuh ibarat turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
· Kemampuan klien untuk menyesuaikan diri dengan diit : 3 hari cair selanjutnya makanan lunak.
· Pola makan klien
· BB sebelum terjadi perdarahan
· Kebersihan lisan : lantaran hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
· \dapat menjadi sumber bisul yang menimbulkan ketidaknyamanan.\
4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi cuek sebagai tanggapan gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber bisul pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien sanggup meningkat. Selain itu pemberian infus yang usang juga sanggup menjadi sumber bisul yang mengakibatkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji yaitu :
· Jumlah serta cara pengeluaran tanggapan fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
· Defekasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, lantaran pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap ancaman infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melaksanakan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap ancaman komplikasi :
· Kaji persiapan investigasi endoscopy (informed concern).
· Persiapan yang berafiliasi dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
1. Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
2. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan
9. Intervensi Keperawatan
1. Defisit volume cairan b.d perdrahan
Tujuan : Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi
Kriteria :
Volume cairan adekuat Mukosa lembab Haluaran urin 30 ml/jam Kapileri refill < 2 detik Intervensi :
a. Awasi masukan/haluaran. Hitung kehilangan cairan dan keseimbangna cairan. Perhatikan penurunan urin, ukur berat jenis dan pH urin.
b. Timbang berat tubuh tiap hari
c. Awasi TD dan frekuensi jantung
d. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa.
e. Beri masukan cairan 3-4 L/hari
f. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses dan urin; perdarahan lanjut dari sisi bacokan invsif.
g. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/perdarahan.
h. Batasi perawatan oral untuk mencuci lisan jikalau diindikasikan
i. Berikan diet halus.
j. Kolaborasi :
q Berikan cairan IV sesuai indikasi
q Awasi investigasi laboratorium :trombosit, Hb/Ht, pembekuan.
q Berikan SDM, trombosit, faktorpembekuan.
q Pertahankan alat saluran vaskuler sentral eksternal (kateter arteri subklavikula, tunneld, port implan)
q Berikan obat sesuai indikasi : Ondansetron, allopurinol, kalium asetat atau asetat, natrium biukarbonat, pelunak feses.
2. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan
Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
Kriteria :
Masukan dan haluaran seimbang Haluaran urin 30 ml/jam Kapileri refill < 2 detik Tanda vital stabil Nadi perifer besar lengan berkuasa terpalpasi Kulit hangat dan tidak ada sianosis Intervensi :
a. Awasi tanda vital
b. Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian kapiler
c. Catat perubahan tingkat kesadaran
d. Pertahankan masukan cairan adekuat
e. Evaluasi terjadinya edema
f. Kolaborasi :
q Awasi investigasi laboratorium ; GDA, AST/ALT, CPK, BUN
q Elektrolit serum, berikan pengganti sesuai indikasi
q Berikan cairan infus sesusai indikasi
Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta . 1984
Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta