√ Download Askep Luka Bakar / Combustio

A.    DEFINISI

Luka bakar yaitu luka yang terjadi akhir sentuhan permukaan badan dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, cairan panas, listrik, dll). Atau zat-zat yang bersifat mengkremasi (asam, kuat, basa kuat). Luka bakar merupakan salah satu jenis luka yang paling sering dialami oleh tiap orang, terutama anak-anak, setelah kecelakaan. Derajatnya berbeda-beda, dari luka bakar yang paling ringan yaitu akhir sengatan matahari, sampai yang terberat, mengakibatkan kematian. Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, sanggup disebabkan banyak faktor, yaitu fisik mirip api, air panas, listrik mirip kabel listrik yang terbuka, petir atau materi kimiawi mirip asam atau basa kuat.

B.     ETIOLOGI

Panas bukan merupakan satu-satunya penyebab dari luka bakar, beberapa jenis materi kimia dan arus listrik juga bisa mengakibatkan terjadinya luka bakar. Biasanya belahan badan yang terbakar yaitu kulit, tetapi luka bakar juga terjadi pada jaringan dibawah kulit, bukan organ dalampun bisa mengalami luka bakar meskipun kulit tidak terbakar. Sebagai contoh, meminum minuman yang sangat panas atau zat kaustik (misalnya asam) bisa mengakibatkan luka pada lerongkongan dan lambung. Menghirup asap dan udara panas akhir kebakaran gedung bisa mengakibatkan terjadinya luka bakar pada paru-paru. Luka bakar listrik bisa disebabkan oleh suhu diatas 4982o celsius, yang dihasilkan oleh suatu arus listrik yang mengalir dari sumber listrik kedalam badan manusia.

C.    TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Dalam memilih parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah  :

1.              Kedalaman luka

Dalamnya luka bakar secara bermakna memilih penyembuhannya, berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut :

a.              Luka bakar derajat satu.

Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan tanda-tanda yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan mungkin terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi dalam waktu sekitar 5 – 10 hari.

b.              Luka bakar derajat dua.

      Mengenai semua belahan epitel dan sebagian korium, luka bakar ini ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar derajat dua superfisisal biasanya sembuh dengan mengakibatkan parut yang minimal dalam 10 – 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang meluas ke dalam belahan korium dan lapisan mati yang meliputinya, mirip luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan regenerasi epitel kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 – 35 hari, parut yang aktual sering ditemukan. Luka bakar derajat dua yang dalam tebalnya mencakup seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan, kehilangann cairan dan imbas metabolik yaitu sama  mirip pada luka bakar derajat tiga.

c.               Luka bakar derajat tiga

      Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini  sanggup berwarna putih. Luka-luka ini anestetik lantaran reseptor rasa sakit telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi putih atau pecah dan melentur kembali lantaran jaringan mati dan pembuluh darah terkena trombose.

2.              Luas permukaan

      Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh permukaan badan dan diperhitungkan dari tabel yang berdasarkan umur :

Area	Usia
	0	1	5	10	15	Dewasa
A=  Separuh kepala	9 ½	8 ½	6 ½	5 ½	4 ½	3 ½
B=Separuh dari sebelahpaha	2 ¾	3 1/4	4	4 ½	4 ½	4 ¾
C=Separuh dari sebelah kaki	2 ½	2 ½	2 3/4	3	3 1/4	3 ½

Pedoman lain perihal pengukuran luas luka bakar dengan memakai rule of nine yaitu :

• Kepala 9 %
• Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %
• Genital 1 %
• Ekstremitas atas masing-masing 9 %
• Ekstremitas bawah masing-masing 18 %

3.              Usia

Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya mengakibatkan ajal yang lebih tinggi pada anak – anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun. Kematian pada anak – anak disebabkan oleh sistem imun yang belum sempurna, pada orang sampaumur sering kali terdapat penyakit sampingan yang sanggup memperparahnya.

4.              Penyakit sampingan

      DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan obat-obatan yang menekan kekebalan yaitu beberapa penyakit sampingan yang sanggup besar lengan berkuasa negatif terhadap kondisi luka bakar.

5.              Lokasi luka bakar

      Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar, contohnya luka bakar pada tangan yang sanggup meninggalkan bekas dan mengakibatkan kontraktur yang dapt mengakibatkan tidak bisa dipakai mirip semula kecuali dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar yang tidak parah pada kedua tangan sanggup mengakibatkan penderita tidak sanggup merawat sendiri lukanya sehingga harus dirawat di rumah sakit.

6.              Luka sampingan

       Luka pada sistem pernapasan, muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya sanggup memperparah kondisi luka bakar.

7.              Jenis luka bakar

      Penderita luka bakar lantaran materi tertentu seringkali harus ditangani secara khusus, contohnya karen bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak ringan tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang lebih dalam sehingga semakin sulit ditangani.

D.    RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR

1.              SISTEM KARDIOVASKULAR

• Penurunan cardiak output lantaran kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi lantaran saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.
• Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama setelah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada tempat sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.

2.              EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

• Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini sanggup mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.
• Hyponatremia; sering terjadi dalam ahad pertama fase akut lantaran air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
• Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akhir destruksi sel masif, kondisi ini sanggup terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
• Anemia, lantaran penghancuran sel darah merah, HMT meningkat lantaran kehilangan plasma.
• Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3.              RESPON PULMONAL

• Hyperventilasi sanggup terjadi lantaran pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.
• Cedera susukan nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.

4.              RESPON GASTROINTESTINAL

      Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif mengakibatkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah mirip kopi atau fomitus berdarah, hal ini pertanda lesi lambung/duodenum.

5.              RESPON SISTEMIK LAINNYA

• Terjadi perubahan fungsional lantaran menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa mengakibatkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.
• Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta tambahan serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
• Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar lantaran hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme mengakibatkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi

F.     PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN

1.       Fase resusitasi

a.       Perawatan awal di tempat kejadian

• Mematikan api
• Mendinginkan luka bakar
• Melepaskan benda penghalang
• Menutup luka bakar
• Mengirigasi luka kimia
• Tindakan kegawatdaruratan : ABC
• Pencegahan shok

b.       Pemindahan ke unit RS

• Penatalaksanaan shok
• Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 – 4 ml/BB/% luka bakar, ½  nya diberikan dalam 8 jam pertama, ½  lagi dalam 16 jam berikutnya

2.       Fase akut/intermediate

a.       Perawatan luka umum

• Pembersihan luka
• Terapi antibiotik lokal
• Ganti balutan
• Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
• Hidroterapi

b.       Debridemen

• Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan diri secara impulsif dari jaringan di bawahnya.
• Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.
• Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara sedikit demi sedikit sampai mengenai jaringan yang masih viabel.

c.       Graft pada luka bakar

      Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi impulsif mustahil terjadi :

• Autograft : dari kulit penderita sendiri.
• Homograft : kulit dari insan yang masih hidup/ atau gres saja meninggal (balutan biologis).
• Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan biologis).

d.      Balutan luka biosintetik dan sintetik

• Bio-brane/sufratulle, Kulit artifisial

e.       Penatalaksanaan nyeri

f.        Dukungan nutrisi

g.       Fisioterapi/mobilisasi

3.       Fase rehabilitasi : Perawatan lanjut di rumah.

E.     KOMPLIKASI

1. distress pernafasan

2. gagal ginjal

3. kontraktur

4.  sepsis

F.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & imbas inhalasi asap.
2. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap & destruksi susukan nafas atas.
3. Nyeri akut b.d cedera jaringan.
4. Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akhir evaporasi dari luka bakar.
5. Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
6. Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan badan b.d ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi makanan.
7. Risiko bisul b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune
8. Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
9. Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
10. Sindrom defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
11. PK: Anemia.
12. PK: Gagal ginjal akut.
13. PK; Ketidakseimbangan elektrolit
14. PK: Sepsis
15. Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka bakar)

untuk mend0wnl0ad askep luka bakar klik disini

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR / COMBUSTIO

RENPRA COMBUSTIO

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus	Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi bunyi paru bersih,              tanda vital dbn.	Airway manajemenn ·      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jikalau memungkinkan. ·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas. ·      Pasang ET jikalau memeungkinkan ·      Lakukan terapi dada jikalau memungkinkan ·      Keluarkan lendir dengan suction ·      Asukultasi bunyi nafas ·      Lakukan suction melalui ET ·      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea ·      Monitor respirasi dan status oksigen jikalau memungkinkan Airway Suction ·      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal ·      Auskultasi bunyi nafas sebelum dan setelah suction ·      Informasikan pada keluarga perihal suction ·      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction ·      Bila memakai oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. ·      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melaksanakan mekanisme tracheal suction. ·      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san setelah suction. ·      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. ·      Bersihkan tempat atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. ·      Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jikalau pasien bradicardia. ·      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
2	Gangguan pertukaran gas berafiliasi dengan perubahan membran kapiler -  alveolar	Setelah dilakukan askep … jam Status pernafasan  seimabang antara kosentrasi udara dalam darah arteri dg KH: ·      Menunjukkan peningkatan Ventilasi dan oksigen cukup ·      AGD dbn	Airway Manajemen ·      Bebaskan jalan nafas ·      Dorong bernafas dalam usang dan tahan batuk ·      Atur kelembaban udara yang sesuai ·      Atur posisi untuk mengurangi dispneu ·      Monitor frekuensi nafas b/d adaptasi oksigen Monitor Respirasi ·      Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan upaya bernafas ·      Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan dada, memakai alat bantu dan retraksi otot intercosta ·      Monitoring pernafasan hidung, adanya ngorok ·      Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, resirasi kusmaul dll ·      Palpasi kesamaan perluasan paru ·      Perkusi dada anterior dan posterior dari kedua paru ·      Monitor kelelahan otot diafragma ·      Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan dan atau ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas ·      Monitor kegelisahan, cemas dan marah ·      Catat karakteristik batuk dan lamanya ·      Monitor sekresi pernafasan ·      Monitor dispneu dan kejadian perkembangan dan perburukan ·      Lakukan perawatan terapi nebulasi bila perlu ·      Tempatkan pasien kesamping untuk mencegah aspirasi Manajemen asam Basa ·      Kirim investigasi laborat keseimbangan asam basa   ( missal AGD,urin dan tingkatan serum) ·      Monitor AGD selama PH rendah ·      Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi yang optimum ·      Pertahankan kebersihan jalan udara (suction dan terapi dada) ·      Monitor pola respiorasi ·      Monitor kerja pernafsan (kecepatan pernafasan)
3	Nyeri akut berafiliasi dengan distributor injury: fisik	Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: ·     Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 ·    Ekspresi wajah tenang ·    klien sanggup istirahat dan tidur ·    v/s dbn	Manajemen nyeri : ·      Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. ·      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. ·      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. ·      Kontrol faktor lingkungan yang mensugesti nyeri mirip suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. ·      Kurangi faktor presipitasi nyeri. ·      Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. ·      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. ·      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. ·      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. ·      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain perihal sumbangan analgetik tidak berhasil. Administrasi analgetik :. ·      Cek acara sumbangan analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. ·      Cek riwayat alergi.. ·      Tentukan analgetik pilihan, rute sumbangan dan takaran optimal. ·      Monitor TV ·      Berikan analgetik tepat waktu terutama dikala nyeri muncul & Evaluasi tanda-tanda imbas sampingnya.
4	Deficit volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akhir evaporasi dari luka bakar	Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH: ·      Urine 30 ml/jam ·      V/S dbn ·      Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi	Manajemen cairan ·         Monotor diare, muntah ·         Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd. Pain, bingung) ·         Monitor balance cairan ·         Monitor sumbangan cairan parenteral ·         Monitor BB jikalau terjadi penurunan BB drastis ·         Monitor td dehidrasi ·         Monitor v/s ·         Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan ·         Anjurkan pada keluarga supaya tetap menunjukkan ASI dan kuliner yang lunak ·         Kolaborasi u/ sumbangan terapinya
5	Hypertermi b/d proses infeksi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam menujukan temperatur dalan batas normal dengan kriteria: -      Bebas dari kedinginan -      Suhu badan stabil 36-37 C	Termoregulasi ·      Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis ·      Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi ·      Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol ·      Berikan minum sesuai kebutuhan ·      Kolaborasi untuk sumbangan antipiretik ·      Anjurkan memakai pakaian tipis menyerap keringat. ·      Hindari selimut tebal
6	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidak      mampuan pemasukan b.d faktor biologis	Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: ·      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. ·      Identifikasi kebutuhan nutrisi. ·      Bebas dari tanda malnutrisi.	Managemen nutrisi ·      Kaji pola makan klien ·      Kaji kebiasaan makan klien dan kuliner kesukaannya ·      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan ·      kelaborasi dengan andal gizi perihal kebutuhan kalori dan tipe kuliner yang dibutuhkan ·      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c ·      monitor intake nutrisi dan kalori ·      Monitor sumbangan masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi §  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT §  berikan kuliner melalui NGT k/p §  berikan lingkungan yang nyaman dan hening untuk mendukung makan §  monitor penurunan dan peningkatan BB §  monitor intake kalori dan gizi
7	Risiko bisul b/d penurunan imunitas tubuh, mekanisme invasive	Setelah dilakukan askep … jam bisul terkontrol, status imun adekuat dg KH: ·      Bebas dari tanda dangejala infeksi. ·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. ·      Angka leukosit normal.	Kontrol infeksi. §  Batasi pengunjung. §  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah dipakai pasien. §  Cuci tangan sebelum dan setelah merawat pasien, dan ajari basuh tangan yang benar. §  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jikalau ada. §  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. §  Tingkatkan masukan cairan yang cukup. §  Anjurkan istirahat. §  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan. §  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta perihal tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan. §  Pastikan penanganan aseptic semua tempat IV (intra vena). Proteksi infeksi. §  Monitor tanda dan tanda-tanda infeksi. §  Monitor WBC. §  Anjurkan istirahat. §  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari bisul dan tanda-tanda dan gejala infeksi. §  Batasi jumlah pengunjung. §  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
8	Cemas berafiliasi dengan krisis situasional, hospitalisasi	Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah hening , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.	Pengurangan kecemasan ·      Bina korelasi saling percaya. ·      Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga. ·      Jelaskan semua mekanisme pada keluarga. ·      Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional. ·      Berikan info factual perihal diagnosa dan acara tindakan. ·      Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan menunjukkan keamanan. ·      Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien. ·      Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua. ·      Dengarkan keluhan keluarga. ·      Ciptakan lingkungan yang nyaman. ·      Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga. ·      Bantu keluarga dalam mengambil keputusan. ·      Instruksikan keluarga untuk melaksanakan teknik relaksasi.
9	Kerusakan mobilitas fisik berafiliasi dengan patah tulang	Setelah dilakukan askep…. jam tjd peningkatan Ambulasi :Tingkat mobilisasi, Perawtan diri Dg KH : ·      Peningkatan acara fisik	Terapi ambulasi ·      Kaji kemampuan pasien dalam melaksanakan ambulasi ·      Kolaborasi dg fisioterapi untuk perencanaan ambulasi ·      Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai kemampuan ·      Ajarkan pasien berpindah tempat secara bertahap ·      Evaluasi pasien dalam kemampuan ambulasi Pendidikan kesehatan ·      Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya ambulasi dini ·      Edukasi pada pasien dan keluarga tahap ambulasi ·      Berikan reinforcement positip pada pasien.
10	PK: Anemia	Setelah dilakukan askep …..  jam perawat  sanggup meminimalkan terjadinya komplikasi anemia : ·   Hb >/= 10 gr/dl. ·   Konjungtiva tdk anemis ·   Kulit tidak pucat hangat	·      Monitor tanda-tanda anemia ·      Observasi keadaan umum klien ·      Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi ·      Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah ·      Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe
11	PK: Insuf Renal	Setelah dilakukan askep … jam Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renal	·      Pantau tanda dan tanda-tanda insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam, peningkatan BJ urine, peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat dan amonia, edema). ·      Timbang BB jikalau memungkinkan ·      Catat balance cairan ·      Sesuaikan pemasukan cairan setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr ·      Berikan dorongan untuk pembatasan  masukan cairan yang ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc ·      Kolaborasi dengan andal gizi dalam sumbangan diet, rendah natrium (2-4g/hr) ·      pantau tanda dan tanda-tanda asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph rendah, letargi) ·      Kolaborasi dengan timkes lain dalam therapinya ·      Pantau perdarahan, anemia, hipoalbuminemia ·      Kolaborasi untuk hemodialisis
12	PK; Ketidakseimbangan elektrolit	Setelah dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit	·      Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi, ileus, penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek tendon melemah) ·      Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi yang kaya kalium ·      Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral ·      Pantau cairan IV
13	PK: Sepsis	Setelah dilakukan askep … jam perawat akan menangani / memantau komplikasi :  septikemia	·      Pantau tanda dan tanda-tanda septikemia ( s>38 / <36, N:> 90X/mnt, R: >20 x/mnt) ·      Pantau lansia terhadap perubahan mental, kelemahan, hipotermi dan anoreksia. ·      Kolaborasi dalam sumbangan therapi antiinfeksi ·      Pantau dan berikan oxigen ·      Pantau intake nutrisinya
14	Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka bakar)	Setelah dilakukan askep .. jam, integritas jaringan membaik dengan kriteria hasil : ·      melaporkan penurunan sensasi atau nyeri pada area kerusakan jaringan/ luka ·      mendemonstrasikan pemahaman planning tindakan untuk perawatan jaringan dan pencegahan injuri ·      keadaan luka membaik (kering)dan peningkatan jaringan granulasi	Wound Care : ·      Kaji area luka dan tentukan penyebabnya ·      Tentukan ukuran kedalaman luka ·      Monitor area luka minimal sehari sekali thd perubahan warna, kemerahan, peningkatan suhu, nyeri dan tanda-tanda infeksi ·      Monitor kondisi sekitar luka, monitor praktek klien dalam tugas serta merawat luka, jenis sabun/pembersih yang digunakan, suhu air, frekuensi membersihkan kulit/ area luka dan sekitar luka ·      Anjurkan klien untuk tidak membasahi area luka dan sekitar luka ·      Minimalkan paparan terhadap kulit (area luka dan sekitarnya) ·      Buat planning mobilisassi bertahap: miring kanan/kiri, ½ duduk, duduk, bangun dan berjalan, gunakan alat bantu jikalau perlu ·      Gunakan lotion untuk kelembabkan kulit ·      Dorong intake protein adekuat ·      Anjurkan ibu untuk menghindari cedera, menghindar dari benda berbahaya, menghindar pengutamaan terhadap area luka menghindar batuk, mengejan terlalu kuat

Sumber http://bangsalsehat.blogspot.com