Ingin berobat dengan BPJS Kesehatan? Peserta BPJS? Baiknya Anda tahu sistem dan mekanisme rujukan. Ini ialah proses yang wajib diikuti oleh semua penerima BPJS. Karena sistemnya sangat berbeda dengan yang kita biasa jalani dengan asuransi kesehatan.
Ada yang menciptakan saya kaget, meskipun sudah diingatkan oleh teman, dikala memakai kemudahan BPJS Kesehatan. Sistem berobatnya sangat berbeda dengan pengalaman selama ini memakai kemudahan asuransi kesehatan.
BPJS menerapkan apa yang disebut Sistem Rujukan.
Terus terperinci sebab tidak antisipasi, banyak kesulitan yang saya alami dikala mengikuti sistem yang berbeda ini dalam berobat memakai BPJS. Ternyata pengalaman ini, tidak hanya saya alami sendiri, banyak penerima lain menghadapi hal sama.
Setelah mengkaji dan mendengar pengalaman teman-teman, termasuk pembaca blog ini, saya melihat kesulitan tersebut bahu-membahu sanggup diatasi seandainya semenjak awal kita tahu bagaimana sistem tumpuan bekerja.
Niscaya, jikalau penerima mengerti ketentuan dan syarat berobat dengan rujukan, banyak problem yang sanggup dihindari sedari awal.
Tulisan ini ingin sedikit membantu. Supaya Anda sanggup memanfaatkan jaminan kesehatan BPJS dengan lebih baik. A dibahas apa dan bagaimana sistem serta mekanisme rujukan.
Pola Pelayanan BPJS
Selama ini, jikalau sakit, Anda sanggup bebas tiba ke semua rumah sakit, semua klinik atau semua dokter. Dalam asuransi kesehatan tidak dikenal rujukan. Peserta bebas pergi ke layanan kesehatan sesuai kemauannya.
BPJS Kesehatan memakai sistem yang berbeda.
Sebelumnya, kita lihat dulu bagaimana peraturan mengenai pelayanan kesehatan di BPJS, yang membagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu:
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh puskesmas, klinik atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): pelayanan kesehatan spesialistik oleh dokter seorang jago atau dokter gigi spesialis.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL): 1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus.
Sistem Rujukan BPJS Kesehatan
Apa gunanya membagi pelayanan kesehatan tersebut?
Tujuannya biar pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari kemudahan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya sanggup diberikan atas tumpuan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya sanggup diberikan atas tumpuan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
- pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
- perujuk tidak sanggup memperlihatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien sebab keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.
Kasus medis yang menjadi kompetensi kemudahan kesehatan tingkat pertama harus diselesaikan secara tuntas di tingkat pertama, kecuali terdapat keterbatasan SDM, sarana dan prasarana di kemudahan kesehatan tingkat pertama.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Singkat kata, dengan sistem ini, jikalau ingin berobat memakai BPJS, pasien harus pergi ke kemudahan kesehatan tingkat pertama (faskes I) terlebih dahulu. Dicek disana, dan jikalau diharapkan gres sanggup dirujuk ke dokter seorang jago atau rumahs akit.
Faskes I itu ialah puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga. Siapa yang memilihnya?
Anda sendiri sebagai penerima BPJS yang menentukan Faskes I pilihan Anda. Saat mendaftar secara online, dalam situs BPJS terdapat daftar seluruh Faskes I, yang sanggup dipilih oleh calon peserta.
Yang penting, Anda tidak sanggup memakai sembarang Faskes I. Hanya sanggup berobat ke Faskes I yang sudah Anda pilih.
Untuk mudahnya, Faskes I masing masing penerima tercantum di kartu BPJS . Itu yang harus didatangi dikala sakit atau berobat dengan BPJS.
Bagaimana jikalau sedang keluar kota sehingga jauh dari Faskes I pilihan Anda ? Bisa memakai Faskes I lain dengan prosedur lihat disini.
Kondisi Gawat Darurat
Bagaimana pula jikalau kondisi emergency yang membutuhkan pelayanan kesehatan segera ? Apa masih perlu ke kemudahan kesehatan pertama dulu untuk minta rujukan?
Menurut ketentuan BPJS Kesehatan, dalam keadaan gawat darurat, maka Peserta sanggup dilayani di Faskes tingkat pertama maupun Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Artinya apa ketentuan ini?
Pertama, peserta diperbolehkan tidak ke Faskes I dalam kondisi gawat darurat, sanggup eksklusif ke rumah sakit. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diharapkan surat rujukan.
Bahkan sanggup dirujuk ke rumah sakit yang tidak kerjasama dengan BPJS dalam kondisi gawat darurat.
Kedua, peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak berhubungan dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan BPJS Kesehatan sehabis keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
Ketiga, pengecekan validitas penerima maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.
Poin ketiga penting digarisbawahi bahwa kriteria gawat darurat ditentukan oleh Fasilitas Kesehatan. Bukan oleh peserta.
Jadi, sangat sanggup terjadi, penerima menganggap kondisinya gawat darurat, tetapi berdasarkan kriteria BPJS kondisi tersebut tidak masuk kriteria sehingga tetap harus dirujuk dulu ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Selengkapnya lihat disini Kriteria Gawat Darurat.
Salah satunya yang saya perhatikan ialah anak panas tinggi diatas 40 derajat. Makara tampaknya jikalau anak menderita panas masih atau dibawah 40 derajat belum masuk kriteria ini dan harus dirujuk dulu ke Puskemas atau klinik. Sementara, orang bau tanah biasanya sudah panik dikala anaknya panas mendekati 38 – 39 derajat.
Buat orang bau tanah yang ingin memakai BPJS perlu paham ketentuan ini biar tidak panik ketika, contohnya petugas kemudahan kesehatan mewajibkan surat rujukan.
Ada Sanksi
Sesuai peraturan BPJS, melanggar tumpuan ada sanksinya. Baik untuk penerima maupun kemudahan kesehatan.
Peserta yang ingin mendapat pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem tumpuan sanggup dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan mekanisme sehingga tidak sanggup dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem tumpuan maka BPJS Kesehatan akan melaksanakan recredentialing terhadap kinerja kemudahan kesehatan tersebut dan sanggup berdampak pada kelanjutan kerjasama
Kesimpulan
Suka tidak suka, mau tidak mau, BPJS telah memakai sistem tumpuan dalam melayani pasien yang memakai jaminan kesehatan ini. Supaya efektif, Anda sebagai penerima sebaiknya mengerti bagaimana sistem tersebut bekerja.
Ada banyak cara untuk sanggup menghadapi sistem tumpuan ini. Simak di artikel selanjutnya Tips dan Trik Menghadapi Sistem Rujukan BPJS Kesehatan.
Sumber https://duwitmu.com