Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal
Eksternal
- hipertermia atau hipotermia
- substansi kimia
- kelembaban
- faktor mekanik (misalnya : alat yang sanggup mengakibatkan luka, tekanan, restrain)
- immobilitas fisik
- usia yang ekstreme
- kelembaban kulit
- obat - obatan
Internal
- perubahan status metabolik
- tonjolan tulang
- defisit imunologi
- berhubungan dengan perkembangan
- perubahan sensasi
- perubahan status nutrisi (obesitas, kerusakan )
- perubahan status cairan
- perubahan pigmentasi
- perubahan sirkulasi
- perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO :
- gangguan pada pecahan tubuh
- kerusakan lapisan kulit (dermis)
- gangguan permukaan kulit (epidermis)
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
NOC
- tissue integrity : skin and mucous membranes
- wound healing : primer dan sekunder
sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama......kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil
- integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi dan pigmentasi)
- tidak ada luka / lesi pada kulit
- perfusi jaringan yang baik
- menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
- mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
- menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Intervensi
NIC : pressure management
- anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar
- hindari kerutan pada tempat tidur
- jaga kebersihan kulit semoga tetap higienis dan kering
- mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali
- monitor kulit akan adanya kemerahan
- oleskan lotion atau minyak / baby oil pada kawasan yang tertekan
- monitor acara dan mobilisasi pasien
- monitor status nutrisi pasien
- memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- kaji lingkungan dan peralatan yang mengakibatkan tekanan
- observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda - tanda benjol lokal, deretan traktus.
- ajarkan pada keluarga ihwal luka dan perawatan luka
- kolaborasi hebat gizi kontribusi diae TKTP, vitamin
- cegah kontaminasi feses dan urin
- lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.